Depresión: la noche más oscura

Por: Carlos Henze

LaSalud.mx.- Hablar de depresión implica sumergirse en temas sociales, culturales y científicos que a veces desde lo más simple llevan al ser humano a experimentar situaciones adversas muy complejas, tal y como lo explica el Dr. Jesús Ramírez Bermúdez, escritor, académico, investigador y médico mexicano, en su más reciente libro “Depresión: la noche más oscura”, quién en exclusiva nos dio una interesante entrevista.

LaSalud.mx.- Dr. Ramírez, para entrar en contexto podría decirnos ¿qué es la depresión?

Dr. Jesús Ramírez Bermúdez.- El libro Depresión: la noche más oscura, toma como punto de partida esta palabra que empezó a usarse hace unos 160 años en el contexto médico, más o menos a mediados del siglo XIX la palabra depresión entró a los diccionarios médicos, y desde entonces se ha utilizado para caracterizar un padecimiento que tiene como punto central una serie de fenómenos dolorosos en el terreno emocional, podríamos decir que es un síndrome caracterizado por dolor emocional, como punto de partida.

Este dolor emocional tiene muchos síntomas; desde luego el sentimiento de tristeza que es predominante, aunque no siempre está presente y no siempre es identificado por el paciente, también hay que decir que no todo estado de tristeza es depresión, para que hablemos de depresión se requiere reunir muchos signos y síntomas que componen este fenómeno.

Hablamos de dolor emocional que tiene como centro la tristeza, pero también sentimientos de miedo, de culpa, de vergüenza y otros fenómenos estrictamente emocionales, y a la par este síndrome tiene como puntos importantes problemas intelectuales como dificultades para concentrarse, falta de atención y memoria, problemas para resolver problemas, para tomar decisiones y por último fenómenos de orden físico, por ejemplo, trastornos del sueño muy graves, donde lo que predomina es el despertar precoz, o sea el insomnio, sobre todo que el sujeto despierta a las 3 o 4 de la mañana con una sensación de alarma muy profunda, la pérdida del apetito y de peso subsecuentes por falta de alimentación, así como mucho dolor. En la depresión suele haber mucho dolor físico, muscular, de cabeza, fenómenos a nivel abdominal, más de la mitad de las personas con depresión refieren dolor.

En síntesis, la depresión, desde el punto de vista clínico, es un síndrome que tiene muchos signos y síntomas, que puede deberse a diferentes causas. En el libro yo traté de discutir, sobre todo, cuáles son los caminos que pueden llevar a un individuo a la depresión y qué hacer una vez que nos encontramos ahí, es decir qué pasa si tratamos la depresión y qué pasa si no la tratamos.

LaSalud.mx.- A veces solemos confundir los síntomas, pero como bien lo dijo, la tristeza puede ser una situación traumática que lleve a la depresión, como por ejemplo el duelo, ¿puede ser el caso?

Dr. Jesús Ramírez Bermúdez.- El Duelo es una de esas circunstancias de la vida que sin ser patología -porque no hay elementos para decir que lo es-, es una situación transitoria que suele ser muy dolorosa. La pérdida de nuestros seres queridos tiene muchos significados a nivel individual y también despierta muchas reacciones físicas que son dignas de estudio, de entendimiento, generalmente el duelo requiere ciertos rituales culturalmente aceptados y procesos psicológicos, que además casi siempre son colectivos o grupales, suelen ir acompañados de ciertos procedimientos por parte de la familia, de los seres queridos, sin embargo, hay formas de duelo que se prolongan en tiempo y se complican, le llamamos “el duelo complicado”, por ejemplo; ahora con la infección por coronavirus muchas personas tienen duelo complicado, porque no han podido realizar los rituales asociados culturalmente a la muerte, son separados en forma brusca e inesperada de sus seres queridos cuando está la infección en estado grave.

Esta separación y la incapacidad para realizar los rituales del velorio, de todo lo que acompaña la muerte, pueden producir un duelo patológico. Recuerdo el caso de un hombre que era alcohólico, tenía muy mala relación con su hijo, quien falleció siendo un adolescente, y entró en un proceso de duelo patológico muy grave, en el que incluso trataba de rascar la tumba para sacar el cadáver, porque pensaba que su hijo estaba vivo. Entonces esto nos da una idea de como algunos casos de duelos pueden entrar propiamente en el terreno de la psicopatología, pero afortunadamente la gran mayoría de los fenómenos de duelo son parte de la vida normal.

LaSalud.mx.- ¿Actualmente necesitamos ver a la depresión de una forma más compleja, no sólo como una patología sino como una cuestión social?

Dr. Jesús Ramírez Bermúdez.- Uno de los primeros capítulos del libro plantea esa pregunta, ¿la depresión es un problema biológico o un problema social?, porque muchas veces hay esos debates en el terreno de la opinión pública y la impresión que tengo es que ciertos especialistas enfatizan mucho la dimensión biológica de la depresión, pero se olvidan de su dimensión social.

Esta dimensión social viene en dos sentidos, primero porque la depresión tiene un impacto social, es decir produce discapacidad, pérdidas económicas, incluso puede producir la muerte a través del suicidio o de otras comorbilidades médicas; pero por otra parte la depresión también es un problema social en otro sentido y es que muchos de los grandes problemas sociales contemporáneos son causas de depresión, o sea son factores de riesgo que aumentan la depresión, por ejemplo, la inequidad económica, la violencia de género, la violencia en la comunidad, el maltrato infantil, todas esas son causas sociales que están ahí en nuestra sociedad y no se arreglan con medicamentos, y cuando tienen un impacto sobre el individuo producen cambios, no sólo en su mente y en su estado emocional, sino también en su cuerpo, por ejemplo el maltrato infantil, cuando ocurre en forma repetida y grave durante la infancia produce alteraciones, no sólo en circuitos cerebrales, sino también en el funcionamiento endocrino, hormonal, y se asocia con problemas metabólicos muchos años después, así como el sistema inmunológico produciendo inflamación, esto se puede medir muchos años después mediante la proteína C reactiva.

En esta forma, un problema social no se arregla con medicamentos sino haciendo acciones sociales para transformar el maltrato, la violencia y la desigualdad.

Estos problemas sociales tienen un impacto en la salud del individuo, transforman su fisiología corporal y son factores de riesgo para la depresión, en ese sentido la depresión es un problema social. A su vez, creo que hay especialistas de muchos ramos como las ciencias sociales, las humanidades, las artes que enfatizan mucho esa dimensión social, pero tienden a ignorar e incluso negar francamente la dimensión física y biológica de la depresión, son los dos tipos de error que yo creo que no debemos de cometer.

Tenemos que recordar que la depresión tiene esas causas sociales, esa dimensión cultural y al mismo tiempo tiene causas biológicas y una dimensión biológica, ambas partes del problema tienen que ser atendidas, de otra manera siempre estamos como en una especie de guerra entre escuelas biológicas contra escuelas sociológicas y eso solamente va en contra de que el paciente pueda ser atendido en forma integral y de que podamos arrancar estos problemas de raíz. Creo que para tratar al paciente muchas veces se va a requerir un medicamento, no siempre, pero en los casos que van de moderados a graves el medicamento duplica la probabilidad de éxito del paciente de salir de la depresión, ahí el factor biológico es muy relevante, pero al mismo tiempo sino atendemos estas causas sociales de la depresión, nunca vamos a poder prevenirla.

LaSalud.mx.- Es un problema multifactorial que debe abordarse de una forma multidisciplinaria

Dr. Jesús Ramírez Bermúdez.- Estoy totalmente de acuerdo, es decir, para atender el problema de la depresión cabalmente se requieren muchas disciplinas, se requieren genetistas que investiguen la base genética de la depresión. A mucha gente no le gusta pensar que puede haber elementos genéticos, pero los hay.

Se necesitan endocrinólogos que estudien la dimensión hormonal, inmunólogos que estudien la dimensión inmunológica, por supuesto se requieren psicólogos clínicos, psicoterapeutas y principalmente médicos psiquiatras que atiendan el problema a nivel clínico, en forma integral, así como especialistas en neurociencias, pero también científicos sociales, gente en el campo de las humanidades, antropólogos, e incluso, yo creo que algunas veces los artistas, escritores, músicos, dramaturgos y actores, los cuales tienen un papel relevante al investigar algunas de las dimensiones humanas de la depresión, desde otro ángulo, para representarlas y poder comunicar todo esto a un gran público, aumentando el conocimiento, la advertencia y en un momento dado la prevención del problema.

LaSalud.mx.- Esto quiere decir que, aunque a un paciente se le medique para tratar su depresión, mientras los problemas en su entorno persistan no va a mejorar, ¿y no va a responder al tratamiento?

Dr. Jesús Ramírez Bermúdez.- En esos casos, por ejemplo, cuando hay violencia persistente en el hogar, el medicamento puede ser necesario; porque quizá la violencia, los cambios físicos que ésta induce, el estado de ánimo depresivo que ya se ha desarrollado, dan pie a que necesite de un tratamiento farmacológico para fortalecer al individuo, para ayudarlo a salir adelante del problema, o sea puede ser necesario, pero no es suficiente.

Es muy importante considerar las causas necesarias y suficientes, entonces el tratamiento puede ser necesario, pero no es suficiente, ¿qué es lo que tenemos que hacer en esos casos?, una intervención de pareja, de familia, en algunos casos otro tipo de intervenciones para frenar la violencia real que existe en la familia, la pareja, en la comunidad. Entonces, es necesario ese enfoque y no subestimar nunca el relato de un paciente o de una paciente respecto a vivencias de violencia, claro que hay personas que pueden exagerar la nota, inventar, manipular, todo eso existe, pero es mucho más probable que el problema esté presente y sea subestimado.

LaSalud.mx.- ¿Existe el riesgo de que un paciente bajo tratamiento normalice la violencia que hay en su entorno o dejé de estar consiente de la realidad?

Dr. Jesús Ramírez Bermúdez.- El individuo que es medicado pero sigue inmerso en situaciones de violencia no mejora, de hecho muchas veces algunas personas que dicen que el medicamento no les funcionó es porque las condiciones de su entorno no cambiaron lo suficiente, entonces ahí lo que se requiere es un trabajo interdisciplinario, un equipo de salud que idealmente debe contemplar cuándo es necesario medicar. Un especialista en el tratamiento farmacológico, puede ser un médico psiquiatra o algún otro profesional de la medicina, generalmente un experto de esa naturaleza, un neurólogo, geriatra o un internista, pero casi siempre es un médico psiquiatra. También se requiere un psicoterapeuta, que puede ser el propio psiquiatra u otro profesional que participe en el equipo como un psicólogo que sea psicoterapeuta, eso es indispensable.

Muchas veces yo digo que usar un medicamento es como tener un coche que nos permite llegar lejos; en alguna medida, nos protege, por ejemplo, en una noche de lluvia para que no nos mojemos, y hace que lleguemos con bien a nuestro destino, pero si no sabemos a dónde ir, el coche no nos sirve de nada, ¿no es cierto? En esta metáfora, la psicoterapia, es un poco como ese sentido de orientación que nos permite construir la idea de a dónde queremos ir. Muchas veces tenemos que reorientar nuestro sentido de vida, por ejemplo, estar en una relación de violencia es grave porque típicamente la persona que está en esa situación había depositado su confianza, su cariño, su fe y algunas veces, incluso, su situación de vida total, sus hijos, su casa, su dinero, etc., entonces romper con esa situación implica una pérdida transitoria en el sentido de vida y esto puede llevar a un desánimo muy grande y a veces al suicidio o a situaciones de esta naturaleza.

Entonces, la psicoterapia es indispensable para poder proveer de una reflexión compartida mediante el diálogo, un diálogo que sucede en situaciones íntimas, de confianza, donde se recuperan los valores del paciente y se permite establecer este proceso de autoconocimiento para que mi paciente recupere ese mapa de orientación, de a dónde quiere ir y cómo podría salir de una situación de esta naturaleza.

La psicoterapia es necesaria, pero a veces se requieren otras cosas como la intervención de un abogado, de la policía, de trabajo social o de otras disciplinas que permitan que no ocurra una situación de abuso sistemático, por ejemplo, tuve una paciente que desgraciadamente había sido abusada por su padrastro con la complicidad de su madre, incluso, él la embarazó, y la madre le quitó al bebé y lo dio en adopción, entonces la paciente tenía una situación de duelo por el hijo perdido, aunado a maltrato, abandono y negligencia por parte de la madre y abuso sexual por parte del padrastro, todo esto es una situación muy complicada donde el medicamento era necesario, pero de ninguna manera era suficiente, se necesitan ahí otras estructuras profesionales e institucionales para lidiar con un caso así, que de ninguna manera es excepcional. En nuestra sociedad se permiten muchos de estos abusos.

En el libro Depresión: la noche más oscura, yo traté de ver esta problemática en el sentido más amplio, de reconocer la dimensión física de la depresión, pero también la dimensión social en dos sentidos, primero: entender que este problema parece que se remonta a la antigüedad griega, por lo menos en cuanto a su historia científica y que se distribuye por toda la tierra. Afecta a todas las sociedades, de primer mundo, en desarrollo, a las que se encuentran al sur y norte del Ecuador, países católicos, protestantes, musulmanes o ateos. En realidad, está por toda la Tierra. Es algo que nos enseña mucho, la depresión es mucho más interesante de lo que parece porque es el punto donde convergen muchos de los grandes problemas de nuestra existencia.

LaSalud.mx.- ¿Cómo podríamos identificar si alguien cercano a nosotros está pasando por una depresión?

Dr. Jesús Ramírez Bermúdez.- Técnicamente en los casos donde la depresión es de moderada a severa el medicamento es útil, puede ser necesario, pero generalmente no es suficiente. En los casos de depresión leve, a veces, no se requiere un medicamento, la psicoterapia puede ser suficiente.

En el caso que menciona de cómo identificar el problema de depresión, bueno, yo diría lo siguiente: todos atravesamos por emociones difíciles, duelos, tristezas, angustias, es parte de nuestras vidas, con todo su repertorio normal de emociones, sin embargo, si una persona siente que ese dolor emocional avanza y no se alivia a pesar de utilizar sus remedios habituales, porque todos tenemos remedios para lidiar con la depresión cuando es leve, ya que todos hemos vivido alguna emoción difícil, por ejemplo, mí remedio personalizado es la música, la literatura, la escritura, hacer ejercicio, sobre todo ciclismo y montañismo, estar con mis seres queridos, visitar a mis papás, cuidar a mi pareja y a mis hermanos, eso es lo que a mi me hace sentir bien y lo acompaño de tener una meta altruista en la medicina, por ejemplo, y de tener alguna ambición intelectual en la ciencia, eso es mi remedio personalizado para lidiar con mi melancolía, mis emociones difíciles. Pero ese mismo remedio no le funciona a los demás, cada quien tiene el suyo, sin embargo si esos remedios que nosotros conocemos y hemos desarrollado a lo largo de la vida no son suficientes -cada vez nos sentimos peor y empiezan a aparecer signos de alarma como trastornos graves del sueño, del apetito y la alimentación-, en mi opinión hay que pedir ayuda profesional con alguien de confianza, y probablemente los que están más equipados para hacer esto son los médicos psiquiatras, así como también muchos psicólogos que son psicoterapeutas y tienen muchos años de experiencia pueden hacer al abordaje inicial, algunos médicos generales, internistas y geriatras tienen horas de vuelo y pueden hacerlo también.

En fin, en mi opinión hay que pedir ayuda profesional, hay que tener esta capacidad de reconocer que nos estamos sintiendo mal y de pedir ayuda, porque a veces la depresión nos aísla por sentimientos de vergüenza y porque hay mucho estigma social en torno a todo esto, lo escondemos y dejamos que avance. Es mejor pedir ayuda, siempre al hablarlo ya se alivió uno un poquito, pero si eso no es suficiente pues buscar el apoyo profesional de una psicoterapia o en su caso de algún medicamento.

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Equipo de redacción de la red de Mundodehoy.com, LaSalud.mx y Oncologia.mx

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